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Compila il questionario sottostante, indicando il grado di calvizie o diradamento (scala di Hamilton o scala di Ludwig), le cause (ambulatorio dermotricologico) e come eventualmente intendi risolvere tale problema.
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Note
Scala di Hamilton
1° grado
2° grado
3° grado
4° grado
Scala di Ludwig
1° grado
2° grado
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Si informa l'Utente, ai sensi del D. Lgs. 196/03, che i propri dati personali inseriti nella form di richiesta saranno trattati da Baldhouse s.a.s. Poliambulatorio Medico per l'adempimento delle pratiche relative alla comunicazione.
   
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